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Nationalité
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Etudiant ou profession (préciser)*
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Type de licence
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Nom de la mère (pour les mineurs)
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Prénom
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Adresse complète (si différent de celle de l’enfant)
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Téléphone domicile
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Téléphone portable
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Adresse email
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Nom du père (pour les mineurs)
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Prénom
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Adresse complète (si différent de celle de la mère)
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Téléphone domicile
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Téléphone portable
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Autorisez vous que votre enfant ou vous même soit pris en photo
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Si oui, autorisez-vous la diffusion de celle-ci vers l’extérieur du LUC pour promotion
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Formulaire d’inscription – Saison 2015/2016