Formulaire d’inscription – Saison 2015/2016

 

  • Votre nom*
  • Votre prénom*
  • Date de naissance*
  • Nationalité
  • Etudiant ou profession (préciser)*
  • Adresse du domicile
  • Code Postal*
  • Ville*
  • Téléphone fixe
  • Téléphone portable
  • Votre email*
  • Type de licence
  • Message
  • Nom de la mère (pour les mineurs)
  • Prénom
  • Adresse complète (si différent de celle de l’enfant)
  • Téléphone domicile
  • Téléphone portable
  • Adresse email
  • Nom du père (pour les mineurs)
  • Prénom
  • Adresse complète (si différent de celle de la mère)
  • Téléphone domicile
  • Téléphone portable
  • Email
  • Autorisez vous que votre enfant ou vous même soit pris en photo
  • Si oui, autorisez-vous la diffusion de celle-ci vers l’extérieur du LUC pour promotion
  • Code de sécurité

 

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